ŠTA JE TO POSTOPERATIVNA KILA - DEFINICIJA

Inciziona kila definiše se kao vidljivo i palpabilno ispupčenje u stojećem položaju na mestu ranije laparotomije koje često zahteva nošenje pojasa ili hiruršku reparaciju.
Inciziona kila je peritonealna kesa zaštićena kožnim omotačem, koja često sadrži omentum i creva.
Inciziona kila javlja se kao komplikacija prethodne operacije u vidu slabosti trbušnog zida na mestu prethodne laparotomije.
Klinički, incizione kile predstavljaju oteklinu ili protruziju u predelu hirurške incizije.
Svaka ranija intraabdominalna operacija može dovesti do pojave incizione kile u predelu ožiljka, kako velike abdominalne (digestivna ili vaskularna hirurgija), tako i male operacije kao što su apendektomija, eksplorativna laparotomija itd.
Iako se incizione kile mogu pojaviti na bilo kojoj inciziji, češće se javljaju na srednjoj liniji (od procesus xifoideusa do pubične kosti) i više su kompleksne u ovoj regiji (prati ih visoka stopa recidiva ako se rešavaju suturom tj.tenzionom herniorafijom).

PODELA POSTOPERATIVNIH KILA - KLASIFIKACIJA

Incizione kile predstavljaju podgrupu ventralnih kila i one se, uz stečene kile, najčešć;e javljaju od svih ventralnih kila

Zollinger klasifikuje ventralne kile na:

A) kongenitalne tj. prisutne na rodjenju (omfalocela, gastrošiza, umbilikalna kila odojčeta);
B) stečene - u srednjoj liniji (diastasis MRA, epigastrična, umbilikalna i paraumbilikalna), medijalne (prednje, zadnje i lateralne supravezikalne) i paramedijalne (Spigelova, intersticijalna);
C) incisionalne (srednje linije, paramedijalne, transverzalne i na mestu specijalne operativne incizije);
D) traumatske – penetrantne i autopenetrantne,tupe (fokalne sa minimalnom povredom, srednja povreda i extenzivna sila) i destruktivne.

Novija podela incizionih kila u zavisnosti od veličine parijetalnog defekta po Wantzu i saradnicima je:

1. Velike incizione kile – parijetalni defekt > 10cm
2. Srednje incizione kile – parijetalni defekt 5-10cm
3. Male incizione kile – parijetalni defekt < 5cm

Flament i saradnici dele velike incizione kile u odnosu na gubitak parijetalnog tkiva trbušnog zida na:

a) kile bez gubitka parijetalnog tkiva;
b) kile sa gubitkom parijetalnog tkiva

POSTOPERATIVNE KILE KAO SISTEMSKA BOLEST

Velika inciziona kila nije prost defekt abdominalnog zida koji treba biti zatvoren, već je to sistemska bolest („eventraciona bolest“), i ovi bolesnici zahtevaju pazljivu procenu i preoperativnu pripremu

Rives i saradnici istakli su da velike incizione kile često prouzrokuju poremečaje

respiratornog sistema ---- kod velikih postoperativnih kila zbog deficijencije muskuloaponeurotičnog dela prednjeg trbušnog zida kao potpore i stabilnosti telu dolazi do pada intraabdominalnog pritiska koji sada neadekvatno utiče na normalnu funkciju i pokretljivost dijafragme ( precage ) što se manifestuje neadekvatnom plučnom funkcijom a klnički se to manifestuje otežanim disanjem u vidu dispneje i tahipneje

vaskularnog sistema --- Zbog pada intraabdominalnog pritiska dolazi do nestabilnosti zidova krvnih sudova pre svega vena kod kojih dolazi do kolabiranja i otežanog oticanja krvi iz venskog sistema ka srcu što se manifestuje otokom i znacima upala vena.

visceralnog sistema --- ...Zbog otoka dolazi do poremećaja u pasazi creva što se manifestuje subokluzijom.

mišićnog i statičkog sistema---kao posledica nedostatka potpore prednjeg trbušnog zida dolazi do pomeranja kičme put napred u vidu lordoze a klinički se to manifestuje bolom u kičmi

kožne (dermatološke) promene u regiji kile.

Bolesnici sa velikimincizionim kilama često su gojazni i imaju izrazen komorbiditet (diabetes melitus, arterijska hipertenzija)

LEČENJE POSTOPERATIVNIH KILA

Lečenje incizionih kila je operativno. Samo bolesnici sa izrazenim komorbiditetom koji predstavlja kontraindikaciju za operativno lečenje se ne operišu.

Smatra se da je prisustvo incizione kile indikacija za operaciju zbog mogućeg uklještenja ( inkarceracije i strangulacije ).

Svaka peta strangulirana ventralna kila (20%) zahteva crevnu resekciju što bitno povećava morbiditet i mortalitet bolesnika

Operativno lečenje incizionih kila evoluiralo je od primarnog ušivanja ivica defekta do beztenzionih („tension-free“) operacija sa ili bez primene protetskog implanta

1. Primarno ušivanje rezervisano je za incizione kile čija je maksimalna širina defekta do 4 cm. Novije studije pokazuju visoku incidencu recidiva (40-60%) tokom dužeg follow- upa u serijama bolesnika sa incizionom kilom (uključeni i bolesnici sa incizionim defektom <5 cm) rešenim tehnikom primarnog ušivanja

2. Beztenzione operacije sa primenom neresorptivnih protetskih implanta predstavljaju standard za operaciju incizionih kila. Prati ih niska incidenca recidiva i stalni rizik ranih i kasnih komplikacija vezanih za trajno prisutvo stranog tela - implanta (infekcija, ekstruzija, crevne fistule i sl)

3. Beztenzione tehnike koje primenjuju plastični i rekonstruktivni hirurzi (distalni tkivni transfer, tensor fascie late, rectus femoris flap, slobodni tkivni transfer, tkivni expanderi) nisu našle veliku primenu u lečenju incizionih kila zbog brojnih komplikacija, visoke cene lečenja i visoke stope recidiva

4. tehnika komponentne separacije CST metoda kojom se pomoću separacije elemenata trbušnog zida vrši rekonstrukcija najsloženijih postoperativnih hernija a izbegava se upotreba proteze što značajno smanjuje mogućnost postoperativnih komplikacija u vidu infekcija, crevnih fistula itd obezbedjujući adekvatnu dinamiku trbušnog zida bez rigiditeta